Accueil » Formulaire COVID – Personne atteinte

Conditions d’intervention période COVID-19
Personne atteinte du Corona Virus

Madame, Monsieur,

Une intervention est prévue prochainement dans votre logement.

Afin de respecter scrupuleusement les consignes de sécurité sanitaires face au Covid 19, nous vous demandons de bien vouloir nous répondre en retour aux questions ci-dessous.

      COVID-19, POUR SE PROTÉGER ET PROTÉGER LES AUTRES

      MadameMonsieur*



      Bien organiser le chantier

      L’accès au chantier depuis la voie publique peut-il se faire dans des conditions compatibles avec les recommandations sanitaires (accès parking, parties communes, ascenseurs, parties privatives…) ?*
      ouinon

      S’il est besoin d’une autorisation particulière pour entrer dans la propriété, la fournir à l’entreprise ?*
      ouinonsans objet

      La zone de chantier/d'intervention est-elle isolable (distance > 1 m par rapport aux occupants) ou isolée (travail individuel et/ou en extérieur) ?*
      ouinon

      Avant l'intervention, le nettoyage ou la désinfection de la zone d'intervention sont prévus par :*
      le clientl'entreprise

      Si plusieurs intervenants, l’espace de travail permet-il de travailler à plusieurs personnels intervenants en respectant une distance ≥ 1 m ?*
      ouinon

      Il est possible d’isoler mes matériaux ou mon matériel dans une zone inaccessible aux occupants ou aux riverains ?*
      ouinonsans objet

      Est-il possible d’apporter à pied d’oeuvre du matériel encombrant ? (Conseil : ne pas utiliser le matériel du client disponible sur place.)*
      ouinonsans objet

      Pour travailler en sécurité

      Le personnel intervenant peut-il disposer d’un point d’eau avec du savon liquide et des essuie-mains jetables pour le lavage des mains (voir avec l’entreprise si l’accès aux sanitaires du client est possible) ?*
      ouinon

      Après l'intervention, le nettoyage/désinfection des points de contacts de la zone d'intervention est prévu par :*
      le clientl'entreprise

      IMPORTANT

      Je m’engage à respecter et faire respecter par les occupants les mêmes consignes de sécurité sanitaires (distanciation sociale, lavage des mains...).*
      Je confirme qu'une des personnes du foyer est atteinte du Covid-19 ou fait partie des personnes risque de santé élevé* (1)

      * Champs requis

      (1) Voir liste établie par le Haut Conseil de la santé publique (https://declare.ameli.fr/assure/conditions).